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団体名
団体名ふりがな
代表者職名
代表者氏名
代表者氏名ふりがな
代表者生年月日
団体住所
電話番号
メールアドレス
担当者氏名
このことについて、佐賀県CSO“志”支援金支給要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。
１００，０００円
〇添付書類一式（Zipファイルにてご提出）（20MBまで）
【添付書類】 支援金支給要綱 別表（第2条関係）の１．２．３に該当する団体 ・定款又は団体規約 ・令和７年度又は直近事業年度の活動報告書 ・令和７年度又は直近事業年度の収支決算書 ・支援金振込先口座情報が確認できるもの（通帳の写など） 支援金支給要綱 別表（第2条関係）の４に該当する団体 ・さが生活困窮者エールプロジェクト又はさがこどもエールプロジェクト事業の交付決定通知（写し） ・支援金振込先口座情報が確認できるもの（通帳の写など）
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金融機関名
金融機関コード（半角数字）
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支店コード（半角数字）
預金種別
口座名義人（半角ｶﾅ：文字を入力してF8キーを押すと変換できます）
口座番号（半角数字）
（下記の事項を確認の上、□にレを記入すること）
当団体は、知事が行う別の「重点支援地方交付金」を財源とする支援金を受領していない。（例：医療・福祉・保育施設等物価高騰対応支援金など） 当団体は、団体設立時等に公的機関による出資等を受けていない。 当団体は、法令違反、公序良俗に反する活動等をしていない。 当団体は、活動の目的が、宗教、政治的なものでない。 佐賀県在住で、かつ県内で活動するものが1名以上在籍している
県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。 上記に入力された個人情報は、佐賀県CSO"志"支援金事務及びCSO活動の取組促進の目的を達成するため及び以下の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は貴殿が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。
私は、この度の申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。また、次のイからキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） イ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者 オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
